ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙ

Αρχική Σελίδα Ιατρικά ΘέματαΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙ

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΛΑΡΙΣΑΣ
ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ

ΜΑΘΗΜΑ: ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ 2
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ:κα ΚΥΠΑΡΙΣΣΗ ΓΕΩΡΓΙΑ

ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ: ΜΠΟΥΤΣΙΟΥΚΑ ΕΥΜΟΡΦΙΑ

ΛΑΡΙΣΑ 2008

Περιεχόμενα

ΠΡΩΤΗ ΕΝΟΤΗΤΑ
– Ορισμός
– Αιτιολογία και ταξινόμηση

ΔΕΥΤΕΡΗ ΕΝΟΤΗΤΑ
– Οδοί λοίμωξης
– Κλινική εικόνα

ΤΡΙΤΗ ΕΝΟΤΗΤΑ
– Διάγνωση
– Θεραπεία

ΤΕΤΑΡΤΗ ΕΝΟΤΗΤΑ
– Πρόληψη
– Επιπλοκές

Βιβλιογραφία

ΠΡΩΤΗ ΕΝΟΤΗΤΑ
ΟΡΙΣΜΟΣ

Μηνιγγίτιδα είναι η φλεγμονή των μηνίγγων του εγκεφάλου, του νωτιαίου μυελού ή και των δύο. Κυρίως προσβάλλεται η αραχνοειδής μήνιγγα. Ο υπαραχνοειδής χώρος, συμπεριλαμβανομένου και του ΕΝΥ, καθώς και η σκληρά μήνιγγα.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΙ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες των μηνιγγίτιδων: α) Μικροβιακή και β) ’σηπτη. Ο διαχωρισμός τους γίνεται βάσει των χαρακτηριστικών ευρημάτων από το ΕΝΥ.
Α. Στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα το ΕΝΥ παρουσιάζει αυξημένο αριθμό λευκοκυττάρων, αύξηση επιπέδων πρωτεΐνης και χαμηλά επίπεδα γλυκόζης. Τα παθογόνα αίτια που ανευρίσκονται στην καλλιέργεια είναι διαφορετικά ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς. Στα νεογνά τα πιο συχνά αίτια είναι το κολοβακτηρίδιο (E.coli) και οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Β. Στα νήπια και στα παιδιά κύρια αίτια είναι ο μηνιγγιτιδόκοκκος, αιμόφιλος της ινφλουένζας και ο πνευμονιόκοκκος.
Β. Στην άσηπτη μηνιγγίτιδα, το ΕΝΥ δεν περιέχει μικρόβια και χαρακτηρίζεται από ελαφρά αύξηση των λευκοκυττάρων, φυσιολογικό η ελαφρά αυξημένο επίπεδο πρωτεΐνης και φυσιολογικό επίπεδο γλυκόζης. Συνήθως η άσηπτη μηνιγγίτιδα, οφείλεται σε ιούς με επικρατέστερους κατά τη νηπιακή και παιδική ηλικία τους εντεροϊούς και τον ιό της παρωτίτιδας.

ΔΕΥΤΕΡΗ ΕΝΟΤΗΤΑ
ΟΔΟΙ ΛΟΙΜΩΞΗΣ
Η λοίμωξη του ΚΝΣ είναι συνήθως αποτέλεσμα βακτηριαιμίας. Σπανιότερα η λοίμωξη προέρχεται από τραύματα της κεφαλής μηνιγγομυελοκήλη, δερμοειδείς κύστεις του ΚΝΣ, κατάγματα της βάσης του κρανίου, οξεία μέση ωτίτιδα κ.α.
Τέλος, η λοίμωξη του ΚΝΣ μπορεί να εμφανίζουν ειδικές κατηγορίες παιδιών, όπως τα νεογέννητα, παιδία με ινώδη κυστική νόσο του παγκρέατος και παιδιά με εγκαύματα. Στις περιπτώσεις αυτές, η μηνιγγίτιδα πιο συχνά οφείλεται σε σταφυλόκοκκο, ψευδομονάδα, σερράτια κ.α.
Οι παράγοντες που προδιαθέτουν στην εγκατάσταση των μικροβίων στο ΚΝΣ είναι η ηλικία, το φύλλο, η ύπαρξη ανοσολογικού ελλείμματος, η θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά, ο διαβήτης, η νεφρική ανεπάρκεια, η σπληνεκτομή κ.α. Η συχνότητα της μικροβιακής μηνιγγίτιδας είναι αυξημένη στα νεογέννητα λόγω της ανωριμότητας των αμυντικών μηχανισμών. Επίσης είναι συχνότερη στα αγόρια σε σχέση με τα κορίτσια.
Οι μικροβιακές μηνιγγίτιδες χαρακτηρίζονται από την ύπαρξη εξιδρωματικού πυώδους υγρού, το οποίο κατανέμεται στις κοιλίες μεταξύ των μηνίγγων, γύρω από τα αγγεία και τα νεύρα και σε όλο το μήκος του νωτιαίου σωλήνα. Το υποσκληρίδιο εμπύημα και ο υδροκέφαλος αναπτύσσονται συχνότερα στη νεογνική ηλικία. Οι μικροθρομβώσεις των αγγείων και η υπαραχνοειδής αιμορραγία αποτελούν σπανιότερα παθολογοανατομικά ευρήματα.Οι αλλοιώσεις του φλοιού του εγκεφάλου οφείλονται στην απόφραξη των αγγείων και την εγκατάσταση των μικροβίων. Στις αλλοιώσεις αυτές οφείλονται οι διαταραχές της συνείδησης, της κινητικής και αισθητικής λειτουργίας, οι σπασμοί και η πνευματική έκπτωση.
Η φλεγμονή και οι αλλοιώσεις στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα δεν περιορίζονται στις μήνιγγες αλλά επεκτείνονται και στην εγκεφαλική ουσία με αποτέλεσμα την πρόκληση μηνιγγοεγκεφαλίτιδας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η νόσος εκδηλώνεται με πυρετό, ναυτία, εμετούς, ανορεξία, ευερεθιστότητα, κεφαλαλγία, σύγχυση, φωτοφοβία, αυχενική δυσκαμψία, και σε μερικές περιπτώσεις σπασμούς και κώμα. Τα σημεία Kerning και Bradzinski ανευρίσκονται θετικά ιδιαίτερα μετά τη βρεφική ηλικία. Στο βρέφος τα κλινικά ευρήματα είναι δυνατόν να είναι ελάχιστα και η νόσος μπορεί να εκδηλώνεται μόνο με ευερεθιστότητα, νωθρότητα και άρνηση για λήψης τροφής ενώ ο πυρετός δεν αποτελεί σταθερό εύρημα.
Η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης αποτελεί τον κανόνα στα μεγαλύτερα παιδιά και εκδηλώνεται με κεφαλαλγία ενώ στα βρέφη γίνεται αντιληπτή από την προπέτεια της πρόσθιας πηγής και τη διάσταση των ραφών. Το οίδημα της οπτικής θηλής επιβάλει τον αποκλεισμό της ύπαρξης υποσκληρίδιας συλλογής, εγκεφαλικού αποστήματος και απόφραξης του φλεβικού κόλπου.
Σε πολλές περιπτώσεις μηνιγγίτιδας παρατηρείται παράδοξη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης η οποία έχει ως αποτέλεσμα την κατακράτηση ύδατος και την ταχεία αποβολή του νατρίου. Αυτό οδηγεί σε μεγαλύτερη αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης. Η εμφάνιση παραλύσεων των κρανιακών νεύρων δεν είναι σπάνια και αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο.
Κατά την πορεία της μηνιγγίτιδας μπορεί να παρατηρηθούν αρθραλγίες και μυαλγίες οι οποίες είναι συχνότερες στη μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα καθώς και πετεχειώδες αιμορραγικό εξάνθημα. Το τελευταίο παρατηρείται στο 50% των μηνιγγιτιδοκοκκικών μηνιγγίτιδων και σπανιότερα σε μηνιγγίτιδες άλλης αιτιολογίας.
Σηπτικό shock αναπτύσσεται κυρίως στην κεραυνοβόλο μορφή της μηνιγγίτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας ενώ σπανιότερα παρατηρείται σε μηνιγγίτιδα από αμμόφιλο της γρίπης και από πνευμονιόκοκκο ιδιαίτερα σε παιδιά που έχουν υποστεί σπληνεκτομή. Το shock συνήθως οφείλεται σε διάχυτη ενδαγγειακή πήξη και σε ενεργοποίηση του συμπληρώματος.
’λλες εκδηλώσεις της ενδαγγειακής πήξης είναι η αιμορραγική διάθεση και η αιμορραγία των επινεφριδίων. Η θνησιμότητα από το σύνδρομο αυτό κυμαίνεται μεταξύ 40% έως 80%.

ΤΡΙΤΗ ΕΝΟΤΗΤΑ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση γίνεται με βάση την κλινική εικόνα και την εξέταση του ΕΝΥ η οποία πρέπει να γίνεται αμέσως μετά τη λήψη. Η τάση του ΕΝΥ είναι συνήθως αυξημένη, η όψη θολερή και ο αριθμός των κυττάρων αυξημένος με επικράτηση των πολυμορφοπύρηνων. Η γλυκόζη του ΕΝΥ είναι ελαττωμένη σε επίπεδο χαμηλότερο από 50% της γλυκόζης αίματος ενώ το λεύκωμα είναι αυξημένο. Η εξέταση άμεσου παρασκευάσματος του ΕΝΥ για μικροοργανισμούς και η καλλιέργεια αυτού αποτελούν απαραίτητες εξετάσεις οι οποίες γίνονται ακόμη και όταν το ΕΝΥ είναι φυσιολογικό όπως συμβαίνει στο αρχικό στάδιο της μηνιγγίτιδας. Με την καλλιέργεια αίματος απομονώνεται ο υπεύθυνος μικροοργανισμός στο 33% των περιπτώσεων μηνιγγίτιδας από μηνιγγιτιδόκοκκο και μέχρι το 80% στις περιπτώσεις που οφείλεται στο αιμόφιλο της γρίπης.
Στο περιφερικό αίμα παρατηρείται λευκοκυττάρωση, πολυμορφοπυρήνωση και στροφή του λευκοκυτταρικού τύπου προς τα αριστερά. Η c- αντιδρώσα πρωτεΐνη είναι θετική τόσο στο ΕΝΥ όσο και στο αίμα, σε αντίθεση με τις ιογενείς μηνιγγίτιδες στις οποίες η αντίδραση είναι αρνητική.
Η ανίχνευση για βακτηριδιακά αντιγόνα στο ΕΝΥ, το αίμα και τα ούρα για τον καθορισμό του υπευθύνου μικροβίου γίνεται με ανοσοηλεκτροφόρηση και αντιδράσεις αιμοσυγκόλλησης. Οι μέθοδοι αυτές είναι ταχείες και αξιόπιστες για τη διάγνωση μηνιγγίτιδας από αιμόφιλο της γρίπης B,C και D και το στρεπτόκοκκο της ομάδας Β.
Η υπολογιστική τομογραφία χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις για τις οποίες υπάρχει υπόνοια επιπλοκών από το ΚΝΣ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της μηνιγγίτιδας πρέπει να αρχίζει μόλις τεθεί η διάγνωση και συνίσταται σε ενδοφλέβια χορήγηση αμπικιλλίνης – γλυκοσίδης, έως ότου απομονωθεί από το ΕΝΥ ο αιτιολογικός παράγοντας, οπότε η θεραπεία συνεχίζεται με το κατάλληλο μικρόβιο. Οι νεότερες κεφαλοσπορίνες έχουν το πλεονέκτημα της καλύτερης εισόδου στο ΕΝΥ και μπορεί να προτιμηθούν ή να συνδυασθούν με αμινογκυκοσίδες αν το υπεύθυνο για τη λοίμωξη μικρόβιο είναι ευαίσθητο. Η θεραπεία διαρκεί 2 εβδομάδες μετά την αποστείρωση του ΕΝΥ ή 3 εβδομάδες συνολικά, εφ’ όσον τόσο η κλινική κατάσταση του παιδιού όσο και ο εργαστηριακός έλεγχος είναι φυσιολογικά.

ΤΕΤΑΡΤΗ ΕΝΟΤΗΤΑ
ΠΡΟΛΗΨΗ
1. Εμβόλια
-Ο εμβολιασμός είναι δυνητικά το αποτελεσματικότερο μέσο πρόληψης της πυώδους μηνιγγίτιδας στα παιδιά. Τα μέχρι σήμερα κυκλοφορούντα εμβόλια όμως δεν προκαλούν ικανοποιητική ανοσία σε παιδιά μικρότερα των 18 – 24 μηνών, δηλαδή ηλικία που παρουσιάζει μεγάλη νοσηρότητα απ’ το νόσημα αυτό. Το υπάρχον νεότερο εμβόλιο για τον αιμόφιλο της ινφλουένζας τύπου β, συνιστάται να γίνεται σε όλα τα παιδιά ηλικίας 2 μηνών – 5 χρονών και σε μεγαλύτερα των 5 χρονών, της μικροβιακής μηνιγγίτιδας. Τέτοιες καταστάσεις είναι ανατομική ή λειτουργική ασπληνία ( δρεπανοκυτταρική νόσος ), νόσος του Hodgkin και άλλες κακοήθειες που συνδυάζονται με παρατεταμένη ανοσοκαταστολή. Για το μηνιγγιτιδόκοκκο υπάρχει εμβόλιο, τόσο πολυδύναμο όσο και μονοδύναμο και συνιστάται για παιδιά μεγαλύτερα των 2 χρονών που είναι σε αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν το νόσημα όπως αυτά που έχουν ανατομική ή λειτουργική ασπληνία ή διαταραχές του συμπληρώματος. Τα νεότερα εμβόλια είναι αποτελεσματικά έναντι των καψικών πολυσακχαριδικών αντιγόνων 23 οροτύπων μηνιγγιτιδόκοκκου. Ενδείκνυται για παιδιά μεγαλύτερα των 2 χρονών που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να νοσήσουν.
2. Χημειοπροφύλαξη
Χημειοπροφύλαξη με ριφαμπικίνη συνιστάται για τα παιδιά που ήρθαν σε στενή επαφή με τον πάσχοντα και είναι ηλικίας μικρότερης των 4 χρονών και δεν έχουν εμβολιαστεί για τα αιμόφιλο. Η δόση είναι 20mg/kg/H ( μέγιστη δόση 600 mg ημερησίως ).
Σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία των Παιδιάτρων, ριφαμπικίνη πρέπει να δοθεί επίσης και στον πάσχοντα αμέσως μετά το τέλος της θεραπείας. Η ριφαμπικίνη δεν πρέπει να χορηγείται συγχρόνως με τη χλωραμφαινικόλη, γιατί ελαττώνει τα επίπεδα της χλωραμφαινικόλης στο ορό. Χημειοπροφύλαξη με ριφαμπικίνη στο προσωπικό ή σε όλα τα παιδιά που ήταν μαζί με τον πάσχοντα σε βρεφονηπιακούς σταθμούς ή στο σχολείο, δεν συνιστάται τουλάχιστον απ’ όλους. Πρέπει όμως να δοθεί χημειοπροφύλαξη στους βρεφονηπιακούς σταθμούς μετά την εμφάνιση δύο κρουσμάτων μηνιγγίτιδας που οφείλονται αποδεδειγμένα στο αιμόφιλο. Στην περίπτωση αυτή χημειοπροφύλαξη πρέπει να δοθεί και στα άτομα που έχουν εμβολιαστεί από αιμόφιλο, για να εκριζωθεί το μικρόβιο από το φάρυγγα.
Σε περίπτωση που εμφανιστεί μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα, τα άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος, του βρεφονηπιακού σταθμού ή του σχολείου, πρέπει να πάρουν προφυλακτικά ριφαμπικίνη . Τέλος όλα τα άτομα που ήρθαν σε επαφή με τον πάσχοντα πρέπει να παρακολουθούνται για τυχόν εμφάνιση συμπτωμάτων της νόσου.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές εμφανίζονται κυρίως τις πρώτες 3-4 ημέρες της νόσου γι’ αυτό συνιστάται τουλάχιστον το διάστημα αυτό η νοσηλεία του παιδιού σε νοσοκομειακό τμήμα που έχει τη δυνατότητα να αντιμετωπίσει τους πάσχοντες.
-εγκεφαλικό οίδημα που έστω και σπάνιο μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και συμπίεση του προμήκους μυελού στο κρανιακό τμήμα.
-Σηπτικό shock και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη ιδίως όταν το αίτιο είναι ο μηνιγγιτιδόκοκκος.
-Μικροβιαιμία και εμφάνιση σηπτικών εστιών στις αρθρώσεις ιδίως την κατ’ ισχίον, το περικάρδιο, το μυοκάρδιο και άλλα όργανα.
-Παράδοξη έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης.
-Υποσκληρίδια συλλογή και εμπύημα.
-Αναιμία ιδίως όταν το αίτιο είναι ο αιμόφιλος της γρίπης.
-Νευρολογικά συμπτώματα, παροδικά ή μόνιμα όπως βλάβες των κρανιακών νεύρων ιδίως βαρηκοΐα ή κώφωση, τύφλωση, νοητική υστέρηση ή διαταραχές συμπεριφοράς.
-Παράταση του πυρετού και μετά την 6η μέρα από την έναρξη της θεραπείας μπορεί να οφείλεται σε αποτυχία του αντιβιοτικού λόγω ανθεκτικών στελεχών σε υποσκληρίδια συλλογή, σε ενδονοσοκομειακή λοίμωξη, θρομβοφλεβίτιδα ή φαρμακευτικό πυρετό.
Η επείγουσα αντιμετώπιση των επιπλοκών συνίσταται στην επαρκή οξυγόνωση, στην άμεση καταστολή των σπασμών, στην αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας και επαρκή ενυδάτωση.
Η ενυδάτωση πρέπει να γίνεται προοδευτικά γιατί είναι δυνατόν να συνυπάρχει παράδοξη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης, επιπλοκή που παρατηρείται στη μηνιγγίτιδα και σε βαριές λοιμώξεις γενικά.
Στην περίπτωση αυτή τα χορηγούμενα υγρά πρέπει να περιορίζονται στα 2/3 των ημερησίων αναγκών (800-1000 me.m2/24). Αν συνυπάρχει υπόταση και υπογλυκαιμία τα υγρά δεν πρέπει να περιορίζονται. Εάν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα ενδεικτικά ενδοκρανιακής υπέρτασης ο ασθενής πρέπει να νοσηλεύεται σε μονάδα εντατικής θεραπείας με υπεραερισμό των πνευμόνων, μανιτόλη (0,5-2,0 mg/kg/δόση) ή δεξαμεθαζόνη (0,5-0,7mg/kg/δόση). Οι σπασμοί αντιμετωπίζονται με διαζεπάμη (valium 0.2-0.3mg/kg/δόση 10 mg) και αμέσως να αρχίζει φαινοβαρβιτάλη για συντήρηση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Επίτομη Παιδιατρική, Κ. Παπαδάκος, Δ. Λιακάκος, Κ. Σινανιώτης, Π. Σπυρίδης και συνεργάτες, ιατρικές εκδόσεις Λίτσας, 1987, Αθήνα.
2. Θεραπεία των μικροβιακών λοιμώξεων στα παιδιά, Κ.Μαλακά – Ζαφειρίου , εκδόσεις ARIS, 1991, Θεσσαλονίκη.
3. Παιδιατρική νοσηλευτική, ιατρικές εκδόσεις Λαγός Δημήτριος, Αθήνα.
4. Παιδιατρική, Κατρίου Δ, Κρεμενόπουλος Γ., Παντελιάδης Χ., εκδόσεις Γιαχούδη – Γιαπούλη, 1996, Θεσσαλονίκη.
5. Διαφορική Διάγνωση, Παντελιάδης Χ., Σπυρόγλου Κ., εκδόσεις Γιαχούδη- Γιαπούλη, 2000, Θεσσαλονίκη.
6. Στοιχεία παιδιατρικής, οργανισμός διδακτικών βιβλίων, 2002, Αθήνα.

ΔΕΙΤΕ ΤΟ ΝΕΟ ΤΑΛΑΝΤΟ

ΑΦΙΕΡΩΜΑ ΣΤΟ 1ο ΝΕΚΡΟΤΑΦΕΙΟ ΤΗΣ ΛΑΡΙΣΑΣ

Κατηγορίες

Επιλογές

Newsletters

Εγγραφείτε για τα για ενημερωτικά δελτία μας(newsletters)!

Newsletters Απλό κείμενοHTML Μήνυμα e-mail

ΔΕΙΤΕ ΤΟ ΝΕΟ ΤΑΛΑΝΤΟ

ΑΦΙΕΡΩΜΑ ΣΤΟ 1ο ΝΕΚΡΟΤΑΦΕΙΟ ΤΗΣ ΛΑΡΙΣΑΣ

Κατηγορίες

Επιλογές

Newsletters

Τα νέα της Μητρόπολης

Τάλαντο

Επιούσιος

Σύγκριση χαρακτηριστικού