ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΟΙΝΟΠΝΕΥΜΑΤΟΣ Μέρος 2ο

Αρχική Σελίδα Ιατρικά ΘέματαΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΟΙΝΟΠΝΕΥΜΑΤΟΣ Μέρος 2ο ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΟΙΝΟΠΝΕΥΜΑΤΟΣ Μέρος 2ο

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΛΑΡΙΣΑΣ
ΣΧΟΛΗ Σ.ΕΥ.Π.- ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ
ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΑ:
ΧΑΡΑΝΑ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ
ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ 2005-6

V. Το τρομώδες παραλήρημα. Παρατηρείται σε άτομα με βαριά και χρόνια αλκοολική τοξίκωση που συνήθως διαρκεί πάνω από δέκα χρόνια. Η μεγαλύτερη συχνότητα του παρατηρείται στις ηλικίες μεταξύ 35 και 55 ετών. Ανευρίσκονται συχνά εκλυτικοί παράγοντες όπως πνευμονία, πάθηση του πεπτικού, χειρουργική επέμβαση, κάταγμα. Γίνεται δεκτό ότι οι παράγοντες αυτοί ενέχονται, τουλάχιστο ως αφορμές της απότομης διακοπής της λήψης του οινοπνεύματος. Το τρομώδες παραλήρημα μπορεί να εγκατασταθεί αιφνίδια, μερικές φορές με μία κρίση σπασμών. Συχνότερα πρόδρομα σημεία επί δύο έως τέσσερις ημέρες: τρόμος, ανορεξία, έντονη δίψα, αυξανόμενο άγχος, νυχτερινή αϋπνία με ονειρισμό και διέγερση. Η σημειολογία περιλαμβάνει:
-Συγχυτικο-ονειρική κατάσταση με μεγάλη διέγερση, όπου ο ασθενής παρουσιάζει θόλωση της συνείδησης, αποπροσανατολισμό και καταλαμβάνεται από έντονο ονειρισμό. Οι πολυαισθητηριακές ψευδαισθήσεις μεταξύ των οποίων κυριαρχούν οι οπτικές, οργανώνονται , συνήθως, με μορφή τρομακτικών ιστοριών ή σκηνών της επαγγελματικής του ζωής, που αλληλοδιαδέχονται οι μεν τις δε και διαπλέκονται μέσα σε μία εφιαλτική ατμόσφαιρα. Ο ονειρισμός συγκεκριμενοποιείται με μορφή οπτικών αισθητηριακών ψευδαισθήσεων όπως ιστοί αράχνης και κινήσεις μικρών ζώων τα οποία ο αλκοολικός βλέπει και αισθάνεται πάνω στο σώμα του και προσπαθεί να τα πιάσει. Η διέγερση είναι έντονη και εξαντλεί τον άρρωστο, που είναι ολοκληρωτικά αφοσιωμένος στο παραλήρημά του, παίρνει ενεργό μέρος στις περιπέτειες του, φωνάζει, τρέχει, «εργάζεται» πυρετωδώς ή απωθεί τους εχθρούς του. Υπάρχει κίνδυνος επιθετικών πράξεων καθώς και αντιδράσεων φυγής σε στιγμές αγχώδους πανικού.
-Εγκεφαλοπάθεια Gayet- Wernicke. Αποτελεί αρκετά συχνή πάθηση και οφείλεται σε κακή διατροφή. Η αβιταμίνωση Β1 παίζει καθοριστικό ρόλο. Η βασική αιτία είναι ο χρόνιος αλκοολισμός, που είναι υπεύθυνος για την έλλειψη θειαμίνης είτε εξαιτίας ελαττωμένης πρόσληψης (ανορεξία, διαταραχή του διαιτητικού ισοζυγίου με τροφές πλούσιες σε υδατάνθρακες και φτωχές σε πρωτεΐνες) είτε εξαιτίας ελαττωματικής απορρόφησης (γαστρίτιδα, διαταραχές των εντερικών λειτουργιών). Η σημειολογία περιλαμβάνει διαταραχές της συνείδησης ποικίλης βαρύτητας, οπτικοκινητικές διαταραχές, εναντιωτική υπερτονία, κινητική ασυνεργεία και διαταραχές της ισορροπίας που καθιστούν αδύνατη την βάδιση και την όρθια στάση. Επίσης νευροφυτικές διαταραχές, όπως ταχυκαρδία και υπόταση με κίνδυνο καταπληξίας. Τέλος, συμπτώματα πολυνευρίτιδας ποικίλης έντασης, που διαπιστώνονται στο 70% των περιπτώσεων.
-Σύνδρομο Korsakoff . Συνήθως εμφανίζεται κατά την αποδρομή εγκαφαλοπάθειας Wernicke. Στο βαθμό που υποχωρεί η συγχυτική κατάσταση, έρχεται στην επιφάνεια η ειδική διαταραχή της μνήμης. Μερικές φορές η υποξεία περίοδος περνά απαρατήρητη και το σύνδρομο Korsakoff εκδηλώνεται ευθύς εξαρχής. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει πολύ χαρακτηριστική προσβολή της μνήμης. Ο ασθενής ξεχνά τα γεγονότα που συνέβησαν από την αρχή της νόσου και μετά. Ξεχνά από την μία στιγμή στην άλλη και από την μία ώρα στην άλλη αυτά που διάβασε, τις συζητήσεις που έκανε, τις οδηγίες που του δόθηκαν και τις επισκέψεις που δέχθηκε. Ένα άλλο σημείο της κλινικής εικόνας είναι η αισθητικο- κινητική πολυνευρίτιδα, που οφείλεται και αυτή στη βιταμινική ένδεια και συνυπάρχει συχνά, αλλά όχι σταθερά, με το σύνδρομο Korsakoff, συνθέτοντας έτσι την εικόνα της ψυχοπολυνευρίτιδας.

Αλκοολικές άνοιες

Η διανοητική άνοια είναι συχνή στους αλκοολικούς μετά από μακρά περίοδο παθολογικής χρήσης. Προσβάλλεται πρώτα η προσοχή και η μνήμη. Ακολουθούν απάθεια, παθητικότητα, αδιαφορία, χαρακτηρολογικές διαταραχές, μείωση της κριτικής και αυτοκριτικής ικανότητας. Τελικά επέρχεται, προοδευτικά, κοινωνική έκπτωση, η οποία μπορεί να ευνοήσει την εμφάνιση αξιόποινων τύπων συμπεριφοράς, ιδιαίτερα στο σεξουαλικό τομέα (επιδειξιομανία, αιμομιξία) . Η νόσος παραμένει για πολύ καιρό αναστρέψιμη, εάν διακοπεί η χρήση του αλκοόλ. Σε μερικούς αλκοολικούς παρατηρείται μη αναστρέψιμη εξέλιξη προς την άνοια, με υποξεία ή προοδευτική εγκατάσταση. Αυτές οι αλκοολικές άνοιες αντιστοιχούν σε ποικίλης αιτιολογίας ανατομο- κλινικές εικόνες, από τις οποίες μόνο μερικές μορφές έχουν διαχωριστεί. Μία από αυτές είναι η νόσος Marchiafava- Bignami, η οποία εκδηλώνεται στα πλαίσια πολυετούς και σοβαρού αλκοολισμού, είναι σπάνια και η παθογένεια της σχεδόν άγνωστη. Επίσης η χρόνια ηπατική εγκεφαλοπάθεια που παρατηρείται κυρίως σε άτομα που υπέστησαν πυλαιο- κοιλιακή αναστόμωση είτε είχαν προηγουμένως παρουσιάσει επανειλημμένα οξέα επεισόδια εγκεφαλοπάθειας είτε όχι.

Θεραπευτική διαδικασία
Στόχος της θεραπευτικής διαδικασίας είναι η αλλαγή του ατόμου σε όλα τα επίπεδα της ζωής του, ψυχολογικά, κοινωνικά και επαγγελματικά. Τα ελλείμματα τα οποία το άτομο πρέπει να καλύψει μπορούν να καλυφθούν μόνο με την εκμάθηση δεξιοτήτων οι οποίες προσφέρονται στο άτομο μέσα από την ατομική αλλά και την ομαδική θεραπεία. Ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται διαμέσου ψυχοθεραπευτικών τεχνικών εκμάθησης δεξιοτήτων όπως την δραματοθεραπεία, το παίξιμο ρόλων, την καυτή καρέκλα.
Ιδιαίτερη σημασία δίνεται στη θεραπευτική σχέση του εξαρτημένου με τον θεραπευτή/ες αλλά και τα άλλα μέλη της ομάδας. Ο ρόλος του θεραπευτή έκτός από καθοδηγητής είναι και η προβολή ενός υγιούς προτύπου για ταύτιση, έτσι οι δυναμικές που δημιουργούνται μέσα στην θεραπευτική σχέση είναι αμφίδρομες. Ακόμα η “ομάδα” στόχου έχει να λειτουργήσει ως μια μικροκοινωνία μέσα στην οποία το άτομο θα μπορέσει να μάθει δεξιότητες που δεν έχει μάθει ή έχει ξεχάσει το λόγο της χρήσης τους. Αν και πολλές φορές η αντιπαράθεση με τον εξαρτημένο είναι αναπόφευκτη η προσπάθεια είναι να δουλεύει ο θεραπευτής παράλληλα με τις οποιεσδήποτε αντιστάσεις παρά να τις αντιπαρατίθεται.
Ένα από τα πιο δύσκολα κομμάτια της θεραπείας των εξαρτημένων είναι η αντιμετώπιση της υποτροπής ή πιο συχνά το “σπάσιμο” των κανόνων/ συμφωνιών της λειτουργίας της θεραπείας. Αν και πολύ συχνά η εμφάνιση αυτών των συμπεριφορών αντιμετωπίζεται με κυρώσεις, οι κυρώσεις δεν είναι τόσο αποτελεσματικές διότι πολύ συχνά αντιμετωπίζονται ως «τιμωρία». Αυτός ο τρόπος είναι συχνά ο τρόπος που χρησιμοποιούν οι γονείς και η κοινωνία για να μπορέσουν να ελέγξουν το άτομο όταν ήταν ακόμη στην χρήση, πολύ συχνά όμως χωρίς θετικό αποτέλεσμα.
Πριν μπούμε σε ζητήματα που αφορούν στους τρόπους αντιμετώπισης της αλκοόλεξάρτησης είναι σημαντικό να δούμε οι επαγγελματίες υγείας που παρεμβαίνουν και πότε.
Το Ιατροκεντρικό Μοντέλο μέσα στα πλαίσια της Δημόσιας Υγείας, κυρίως στην Ευρώπη αλλά και στην χώρα μας, κάνει τον εξής διαχωρισμό σε ότι αφορά στην χρήση και στην εξάρτηση:
-Απλή χρήση ή κοινωνική χρήση ή χρήση χαμηλού κινδύνου.
-Επικίνδυνη χρήση, τείνει να προκαλέσει βλάβη είτε στο ίδιο το άτομο, είτε σε τρίτους.
-Βλαπτική χρήση, ήδη έχει προκαλέσει βλάβη σωματική ή ψυχική.
-Εξάρτηση: έντονη επιθυμία για κατανάλωση αλκοόλ, απώλεια ελέγχου στην κατανάλωση, αύξηση ανοχής, χρήση παρόλες τις συνέπειες, αλλαγή σκέψης και τρόπου ζωής, παραμέληση των υποχρεώσεων, στερητικό σύνδρομο.
Το πρώτο από τα παραπάνω ανήκει περισσότερο στην πρόληψη. Από εκεί και πέρα εξαρτάται από τις προσδοκίες μας που είναι ανάλογες με την προσωπική μας ιδέα τι σημαίνει εξάρτηση. Αυτό καθορίζει και το που θα εστιάσουμε τον θεραπευτικό μας στόχο.
Αν σκεφτούμε την γενική θεραπευτική προσδοκία θα δούμε πως αυτή δεν απέχει στην ουσία από αυτήν της αλλαγής της σχέσης του εξαρτημένου με την εξαρτησιογόνο ουσία (αλκοόλ) είτε στα πλαίσια της απόλυτης αποχής (Ανώνυμοι Αλκοολικοί, στεγνά προγράμματα) είτε στα πλαίσια μιας ελεγχόμενης χρήσης (Συμπεριφορικά Μοντέλα) είτε στα πλαίσια περιοδικής μόνο χρήσης, ελεγχόμενης, που να μη δημιουργεί προβλήματα σωματικής υγείας ή καταστάσεις δυσλειτουργικές στον ίδιο τον ψυχισμό του εξαρτημένου, στην οικογένεια του, στον εργασιακό και κοινωνικό του χώρο.
Σε γενικά πλαίσια η γενική αντιμετώπιση της αλκοολοεξάρτησης έχει να κάνει με πολλές δυσκολίες, οφειλόμενες κυρίως σε τρεις λόγους:
-Στο ότι δεν επιδέχεται αιτιολογική θεραπεία και αυτός είναι ένας από τους λόγους που οι ιατροκεντρικά προσανατολισμένες επεμβάσεις δεν είχαν αποτελέσματα.
-Στην τοποθέτηση του ίδιου του εξαρτημένου απέναντι στην ίδια την θεραπεία, που τις περισσότερες φορές προσέρχεται γεμάτος αντιστάσεις, χωρίς απόλυτα δική του πρωτοβουλία, γεμάτος με αμφιθυμικά αισθήματα. Πιεσμένος τις περισσότερες φορές από το οικογενειακό και κοινωνικό του περίγυρο, λόγω σωματικών προβλημάτων υγείας, οικογενειακών προστριβών ή εργασιακών προβλημάτων.
-Στην τοποθέτηση του θεραπευτή απέναντι στον εξαρτημένο. Και αυτή είναι αμφιθυμική, ιδιαίτερα στους γενικούς θεραπευτές, σε πολλούς εκ των οποίων ο αλκοολοεξαρτόμενος τους μεταδίδει τάσεις απόρριψης, είτε γιατί δεν παίρνουν στα σοβαρά την αλκοολ- εξάρτηση και ασυνείδητα τους κάνει να μην επιθυμούν να παρέμβουν θεραπευτικά, είτε γιατί δεν έχουν γνώσεις πάνω στο αντικείμενο και νιώθουν αδύναμοι, η δε σκέψη των ενδεχόμενων πενιχρών θεραπευτικών αποτελεσμάτων, τους αποθαρρύνει, με αποτέλεσμα πολλές φορές να αποφεύγουν τον εξαρτημένο ή να τον παραπέμπουν μερικές φορές με ένα τέτοιο τρόπο σε ένα ειδικό κέντρο που να επικυρώνουν εκ των προτέρων μια θεραπευτική επιτυχία.
Η αντιμετώπιση της αλκοολοεξάρτησης χαρακτηρίζεται από μια τεράστια ποικιλία θεραπευτικών μεθόδων. Έχουν εφαρμοστεί σχεδόν τα πάντα στο κορμί και τον ψυχισμό των αλκοολοεξαρτημένων.
Από τις πιο γνωστές και παλιότερες θεραπείες είναι η «θεραπεία αποστροφής» που άρχισε ως «θεραπεία δια εμετού» όταν χορηγούνταν αλκοόλ και εμετίνη., αργότερα δε απομορφήνη. Φτάσανε μέχρι και στις ενδοφλέβιες χορηγήσεις σουκινιλοχλωρίδης ταυτόχρονα με κατανάλωση από τον χρήστη αλκοόλ, που οδηγούσε τον χρήστη, ευρισκόμενο σε πλήρη συνείδηση, σε μια ολική παράλυση των γραμμωτών μυών μέχρι και αυτών της αναπνοής, διάρκειας 1-2 λεπτών.
Ήδη από το 1948 κυκλοφορούν πιο μοντέρνα σκευάσματα, τέτοια που να δημιουργούν ανεπιθύμητα συμπτώματα στον εξαρτημένο όταν έπαιρνε αυτά τα φάρμακα και δοκίμαζε να πιει ταυτόχρονα και αλκοόλ. Τέτοια σκευάσματα είναι η Δισουλφιράμη, το Exhorran, το Esperal, το Aversan, το Dipsan, το Metromidarol. Όταν αυτά χορηγούνται μέσα στα πλαίσια ενός ευρύτερου θεραπευτικού πλαισίου και με το ξεκαθάρισμα του ρόλου που θα διαδραματίσουν στην προσπάθεια του χρήστη να αλλάξει, τότε είναι δυνατόν να έχουμε θετικά προσδοκώμενα αποτελέσματα.
Εφαρμόστηκαν θεραπείες συμπεριφοράς για ελεγχόμενη χρήση, θεραπείες χαλάρωσης και αυτοχαλάρωσης, ύπνωση. Δοκιμάστηκαν ψυχαναλυτικές θεραπείες και ψυχοθεραπείες με χρήση ψευδαισθησιογόνων.
Εκεί όμως που φάνηκε να υπάρχουν καλύτερα αποτελέσματα ήταν στην ομαδική ψυχοθεραπεία, ιδιαίτερα στα πλαίσια ενός ειδικού ψυχοθεραπευτικά προσανατολιζόμενου προγράμματος, είτε στα πλαίσια των θεραπευτικών κοινοτήτων.
Συνήθως σε αυτές τις περιπτώσεις η ψυχοθεραπεία πλαισιώνεται και με άλλες ομαδοθεραπευτικές πρακτικές όπως διδακτικές- πληροφοριακές ομάδες, ψυχοπαιδαγωγικές ομάδες, ομάδες αντιπαράθεσης στο πρότυπα του Daytop, ομάδες Gestalt κατά Perls, ομάδες θεάτρου και κίνησης, δραματοθερεπεία, εργασιοθεραπεία, απασχολησιοθεραπεία, φυσικοθεραπεία και φυσική αγωγή, μουσικοθερεπεία, Art Therapy.
Όλα αυτά φτάνουν σε θετικά αποτελέσματα σε ένα ευρύτερο θεραπευτικό πλαίσιο με πυρήνα την ομαδική ψυχοθεραπεία, και προ πάντων όταν όλες αυτές οι δραστηριότητες γίνονται ομαδοθεραπευτικά προσανατολισμένες.
Από πλευράς Γενικής Ψυχιατρικής έγιναν και φαρμακευτικές προσπάθειες βελτίωσης της πορείας του αλκοολοεξαρτημένου. Η λογική ήταν να βελτιώσουν θεραπευτικά, ενδεχόμενα ψυχικά συμπτώματα, που υπέθεταν ότι επηρεάζουν και προδιαθέτουν την λήψη αλκοόλης, όπως για παράδειγμα δυσθυμικές καταστάσεις, καταθλιπτικά συμπτώματα, άγχος κλπ. Η συνηθέστερη φαρμακευτική αγωγή ήταν τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, π.χ. Aloperidin. Επίσης, έγιναν προσπάθειες με άλατα λιθίου, σε βαριές περιπτώσεις.
Οι επιστήμονες στην Σοβιετική Ένωση και ακριβέστερα, στην Ουκρανία, στήριξαν τα προγράμματά τους σε κλειστή νοσηλεία με χορήγηση, για 2-3 μήνες το λιγότερο, αντικαταθλιπτική αγωγή στον κάθε αλκοολο- εξαρτημένο, θεωρώντας την σταθεροποίηση του θυμικού τους, σε οποιαδήποτε κατάσταση και να είναι αυτό, ως πρωταρχικό και απαραίτητο βήμα για οποιαδήποτε περαιτέρω ενέργεια, είτε ψυχοθεραπευτική είτε εργασιοθεραπεία.
Στην δεκαετία του 90 μετά από τις θεωρίες των ενδογενών αμυνών και τον εστιασμό των ερευνητών στο ρόλο των νευροδιαβιβαστών, δημιουργήθηκε η υπόθεση, ότι η επαναληπτική κατάχρηση αλκοόλης δημιουργεί μια απορύθμιση και ανισορροπία στους νευροδιαβιβαστές, με αποτέλεσμα όταν αυτός που κάνει χρόνια κατάχρηση σταματήσει να πίνει, η απορύθμιση αυτή των νευροδιαβιβαστών κάνει τον χρήστη να νιώθει άσχημα και του αυξάνει την επιθυμία για λήψη αλκοόλης.
Έτσι στην γκάμα των θεραπειών της αλκοολοεξάρτησης μπήκε και η Anti-craving therapy. Θεραπεία δηλαδή που μειώνει την λαχτάρα, επιθυμίας λήψης αλκοόλης. Κύριος αντιπρόσωπος των Anti-craving drugs για αλκοολοεξαρτημένους που χρησιμοποιείται ευρέως στην Ευρώπη και πρόσφατα γίνονται κλινικές έρευνες και δοκιμές για την έγκρισή του και στις Η.Π.Α. από την Εθνική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων είναι το acamprosate. Η χορήγησή του βρίσκει βάση στην υπόθεση, ότι η επαναληπτική κατάχρηση αλκοόλης δημιουργεί με τον καιρό μια απορύθμιση στην ισορροπία των νευροδιαβιβαστών, έτσι ώστε σε περίπτωση αποχής δημιουργούνται στον χρήστη νευροφυτικές διαταραχές και επιθυμία για επανάληψη χρήσης, άρα θεωρείται ότι δύναται να είναι βοηθητικό στην πρόληψη της υποτροπής.
’λλοι στηριζόμενοι στην υπόθεση ότι η χρόνια λήψη αλκοόλης δημιουργεί ποικίλες διαταραχές σε βιοχημικό επίπεδο στον οργανισμό του ανθρώπου, θεωρούν χρήσιμη την χορήγηση σκευασμάτων που τα αποκαλούν food of the brain, τροφή του μυαλού, θεωρούνται φυσικά προϊόντα και τα χορηγούν σε 2μηνιαία ή 3μηνιαία βάση για να εξασφαλίσουν μια ισορροπία στον οργανισμό και συνεχίζουν με ειδικά διαιτολόγια.
Η μελέτη του ενδογενούς συστήματος οπιοειδών και των ανταγωνιστών των οπιούχων υποδοχέων, οδήγησαν σε έρευνες που έδειξαν ότι το αλκοόλ διεγείρει το ενδογενές σύστημα οπιοειδών, με αποτέλεσμα αύξηση της απελευθέρωσης ενδογενών αμινών ή αύξηση της παραγωγής τους και με τη σύνδεσή τους με τους οπιούχους υποδοχείς συνεργούν στην ενίσχυση των αποτελεσμάτων του αλκοόλ.
Ένας ανταγωνιστής των οπιούχων υποδοχέων, δρα ανασταλτικά λοιπόν σε αυτό τον μηχανισμό με μείωση της εμφάνισης της ευφορίας με το αλκοόλ, η οποία για να επιτευχθεί χρειάζονται μεγαλύτερες ποσότητες αλκόλης.
Αντιπρόσωπος των ανταγωνιστών οπιούχων υποδοχέων είναι η ναλτραξόνη που φαίνεται να μπορεί να παίζει ένα σημαντικό ρόλο στην πρόληψη της υποτροπής. Ο χρήστης σε περίπτωση που βρίσκεται σε αποχή και υποτροπιάσει, θα χρειαστεί μεγαλύτερες ποσότητες αλκοόλης για την απόκτηση ευφορίας, έτσι θα έχει τον απαιτούμενο χρόνο ή να σταματήσει, ή να έρθει σε επαφή με το θεραπευτικό πρόγραμμα στο οποίο συμμετέχει. Αρα, λοιπόν προϋπόθεση για την καλή έκβαση και πρόγνωση είναι, να γίνεται η χορήγηση ναλτραξόνης μέσα σε ένα ευρύτερο ειδικό θεραπευτικό πρόγραμμα, είτε ψυχοθεραπευτικά προσανατολισμένο είτε και κλινικά έστω.
Μια άλλη θεραπευτική προσέγγιση που δρα με την απουσία της είναι η αυτόματη ίαση. Σε μια Αγγλική έρευνα εξετάστηκε η πορεία 62 αλκοολοεξαρτημένων, που αρνήθηκαν θεραπεία, ξαναεξετάστηκε η περίπτωσή τους μετά από 6 χρόνια και από αυτούς το 18% είχαν πεθάνει, το 15% ήταν σε αποχή και ένα 8% έπινε κοινωνικά.
Στην αλκοολοεξάρτηση, μια πολυπαραγοντική διαταραχή και άκρως περίπλοκη πολλές φορές, όσο περισσότερο πολυδιάστατη είναι η θεραπευτική της αντιμετώπιση, τόσο και πιο αποτελεσματική. Τα χειρότερα βέβαια αποτελέσματα έχουμε στις περιπτώσεις ακούσιας προσαγωγής και νοσηλείας σε ένα ψυχιατρείο στο οποίο δεν υπάρχουν θεραπευτικές δραστηριότητες προς αυτό τον τομέα. Τα ποσοστά βελτίωσης δεν ξεπερνούν το 8% με 10% και βρίσκονται στα δια επίπεδα με μια απλή ιατρική παρέμβαση γενικού γιατρού σε επισκέψεις στο ιατρείο του.
Το κάθε πρόγραμμα θα πρέπει να προσφέρει μεταθεραπευτική στήριξη σε περιπτώσεις ανάγκης ή υποτροπής.
Η κάθε εξάρτηση έχει πίσω της την δική της ξεχωριστή ιστορία. Μια θεραπευτική προσέγγιση που στηρίζεται σε αυτό είναι η συστημική οικογενειακή θεραπεία. Σε αυτή ο θεραπευτής ακούει αρχικά τις αφηγήσεις της οικογένειας. Τις υποθέσεις της οικογένειας για το «ποιος φταίει», ο θεραπευτής τις αντιπαραθέτει με τις δικές του υποθέσεις, όχι για το ποιος φταίει αλλά για το ποιες ενδεχόμενες συναλλαγές μέσα στην πολυπλοκότητα των σχέσεων των μελών του οικογενειακού συστήματος, οδήγησαν αυτό σε μια δυσλειτουργία που για τους ίδιους θεωρείται ότι είναι η χρήση αλκοόλ από κάποιο μέλος του.
Ένα στοιχείο που πρέπει να αναφερθεί είναι ότι, ένα 60%-70% περίπου των περιπτώσεων που αναζητούν την παροχή βοήθειας, δεν αφορά χρήστες αλλά μέλη οικογενειών στις οποίες υπάρχει πρόβλημα σε σχέση με κάποιο μέλος που πίνει. Αρα λοιπόν σε ένα μεγάλο ποσοστό, τα περισσότερα των προαναφερθέντων προγραμμάτων ή θεραπευτικών χειρισμών, δεν έχουν την δυνατότητα παροχής βοήθειας.
Ίσως αυτό είναι και το σημαντικότερο κίνητρο για την επιλογή ως κύριας θεραπευτικής προσέγγισης αυτή της συστημικής οικογενειακής προσέγγισης, γιατί με αυτή την επιλογή, υπάρχει η δυνατότητα εξάλειψης της διαταραχής είτε συμμετέχει είτε δεν συμμετέχει ο χρήστης, μέσα από αλλαγές στο οικογενειακό σύστημα. Η εμπειρία, βέβαια έδειξε ότι ο χρήστης και όταν ακόμα δεν είναι κινητοποιημένος, συμμετέχει όταν γνωρίζει, ότι τα άλλα μέλη της οικογένειας του πηγαίνουν κάπου και μιλούν γι’ αυτόν. Ένας άλλος λόγος επιλογής αυτής της μεθόδου είναι ότι εκτός από μία ολιγοήμερη νοσηλεία του χρήστη για τυχόν στερητικά συμπτώματα δεν χρειάζεται μακρόχρονη απουσία λόγω νοσηλείας, με αποτέλεσμα να μην αποκόπτεται από τον κοινωνικό του περίγυρο, την οικογένεια του, την εργασία του.

Φαίνεται στο συστημικό τρόπο προσέγγισης να λειτουργεί σε ένα ουσιαστικό βαθμό και η πρόληψη, με την έννοια , του αν η οικογένεια υιοθετήσει μηχανισμούς διατήρησης της ισορροπίας της, τέτοιους που να μην «χρειάζεται» τρόπος του λέγειν, «αρρώστια» ή «διαταραχή» προλαμβάνονται τυχόν υποτροπές στην εξάρτηση ή ακόμα και άλλου είδους διαταραχές ψυχικές ή ψυχοσωματικές.
Αν σκεφτεί κανείς πόσα διαντιδραστικά πρότυπα υιοθετούνται από γενιά σε γενιά που είναι δυνατόν να έχουν σαν προϊόν διαταραχές, τότε η σημασία της συστημικής προσέγγισης κερδίζει στον ρόλο της πρόληψης.
Η εφαρμογή της συστημικής προσέγγισης στην αντιμετώπιση μιας αλκοολοεξάρτησης βοηθάει στην ανακάλυψη και εκμετάλλευση υγιών δυνάμεων του οικογενειακού συστήματος, ώστε να συγκατασκευαστεί ένα πιο λειτουργικό και χρήσιμο μοντέλο σχέσεων. Η εκμετάλλευση μιας ήδη κινητοποιημένης οικογένειας για αλλαγή μπορεί να οδηγήσει την οικογένεια σε ανώτερα επίπεδα οργάνωσης χωρίς την ανάγκη μιας διαταραχής.
Δεν θα πρέπει, άλλωστε, να ξεχνάμε πως σε ένα οικογενειακό σύστημα με εξαρτημένο μέλος δημιουργούνται παγιωμένες συμπεριφορές πολύ πιο δυνατές και από αυτή της χρήσης, που χωρίς την οικογένεια θα ήταν δύσκολο έως αδύνατο να ειδωθούν και να μπουν σε μια διαδικασία αλλαγής. Διαφορετικά ελλοχεύει ο κίνδυνος να οδηγήσουν αυτές οι συμπεριφορές ακόμη και στην υποτροπή.
Αυτό που προκύπτει ως τελικό συμπέρασμα μετά από όλα τα παραπάνω είναι ότι στις εξαρτήσεις δεν πρέπει να βασίζεται κάποιος δογματικά σε ένα θεραπευτικό μοντέλο. Θα πρέπει να αξιολογείται η κάθε περίπτωση, να δοκιμάζονται μέθοδοι που φαίνονται να είναι οι καταλληλότεροι και αν μην διστάζει κάποιος να αλλάξει τον θεραπευτικό του προσανατολισμό, όταν βλέπει ότι δεν έχει τα προσδοκώμενα αποτελέσματα. Η εξάρτηση σκοτώνει. Η φανατική προσήλωση σε ένα θεραπευτικό σχήμα, μπορεί μεν να προσφέρει ασφάλεια και άνεση στον θεραπευτή, όμως οι συνέπειες της μπορεί να είναι επώδυνες για τον θεραπευόμενο.
Τα άκαμπτα θεραπευτικά μοντέλα στις εξαρτήσεις ποτέ δεν απέδωσαν. Ακόμα και η παραδοχή του θεραπευτή, ότι δεν μπορεί να προχωρήσει άλλο και η παραπομπή του θεραπευόμενου σε μια θεραπευτική κοινότητα ή από θεραπευτική κοινότητα σε ένα πρόγραμμα οικογενειακής θεραπείας, η χορήγηση για ένα χρονικό διάστημα φαρμακευτικής αγωγής, είτε χορήγηση υποκατάστατων, είτε σύσταση ατομικής ψυχοθεραπείας, με παράλληλη συμμετοχή σε ομάδες αυτοβοήθειας και του χρήστη και της οικογένειας του, μπορεί να βγάλει κάποιους από το αδιέξοδο της χρήσης.
Στα πλαίσια στης θεραπευτικής αντιμετώπισης της αλκοολοεξάρτησης υπάρχουν διάφορες θεραπευτικές παρεμβάσεις, που θα πρέπει όμως να τις βλέπουμε στην σχέση τους και την αλληλοσυμπλήρωσή τους. Ποτέ δεν γνωρίζουμε εκ των προτέρων ποια θα ωφελήσει περισσότερο τον χρήστη.
Ο σχεδιασμός της θεραπευτικής πορείας θα πρέπει να αποφασίζεται για κάθε χρήστη βασισμένος στις ιδιαιτερότητές του, στην περίοδο που διανύει, στον βαθμό κινητοποίησης του για αλλαγές, στις ανάγκες του και πάντα στα πλαίσια του τι είναι εφικτό την στιγμή που ζητάει βοήθεια, είτε ο ίδιος, είτε το οικογενειακό του περιβάλλον.
Η εμπειρία μας έδειξε ότι και καθόλου κινητοποιημένοι αλκοολοεξαρτόμενοι, χωρίς κανένα αίτημα για αλλαγή, ερχόμενοι μόνο κάτω από την πίεση των οικείων τους, μετά από μια απλή συμβουλευτική ψυχοθεραπευτική συνεδρία εστιασμένη στην ανάπτυξη κινήτρων για αλλαγή, τονίζοντας τα οφέλη από κάτι τέτοιο, παράλληλα με των τονισμό θετικών στοιχείων του χρήστη, που έρχονται σε αντιπαράθεση, με την συμπεριφορά του όταν πίνει, καθώς και η δημιουργία μιας σχέσης εμπιστοσύνης με το πρόγραμμα, είναι δυνατό αν τον οδηγήσουν μετά από μια μικρή περίοδο στο να ζητήσει ο ίδιος πια βοήθεια για το πρόβλημά του.
Σε άλλες περιπτώσεις υπάρχει παράλληλα με την χρήση του αλκοόλ και μια σοβαρή ψυχοπαθολογία. Τότε είναι αναγκαία η φαρμακευτική αγωγή, κυρίως η αντικαταθλιπτική. Στις αγχώδεις νευρώσεις αποφεύγουμε την διάσταση λήψης αγχολυτικών και προωθούμε σε συνεργασία με τους θεράποντες ψυχιάτρους την χορήγηση αντικαταθλιπτικών που σε μικρές δόσεις έχουν αγχολυτική δράση. Έτσι αποφεύγεται η πολύ συχνά δημιουργούμενη σχέση εξάρτησης με τα αγχολυτικά. Η εμπειρία, αλλά και η βιβλιογραφία δείχνει πως πολύ συχνά και εύκολα ένας αλκοολοεξαρτόμενος γίνεται και φαρμακοεξαρτόμενος. Καλό είναι, επίσης η αντικαταθλιπτική αγωγή να μην συνοδεύεται με αγχολυτικά φάρμακα, τα οποία έχοντας μια πιο γρήγορη επιθυμητή δράση για το θεραπευόμενο από ότι τα αντικαταθλιπτικά, έφταναν στο σημείο να εγκαταλείπουν τα αντικαταθλιπτικά και να χρησιμοποιούν μόνο τα αγχολυτικά και μάλιστα πολλές φορές μαζί με αλκοόλ, κάτι που είναι πολύ πιο επικίνδυνο για την σωματική υγεία του χρήστη.
Άλλοτε νεαροί χρήστες χωρίς εργασιακό περιβάλλον, έδειχναν να έχουν καλύτερη πρόγνωση κάνοντας μια μακρόχρονη θεραπεία στα πλαίσια μιας θεραπευτικής κοινότητας, ή μια προσωρινή αποκοπή από το οικογενειακό περιβάλλον τους να ήταν ευεργετική, συμμετέχοντας και οι ίδιοι και η οικογένειά τους σε ένα θεραπευτικό πρόγραμμα ξεχωριστά για μία περίοδο.

Νοσηλευτική παρέμβαση

Η νοσηλευτική παρέμβαση στον αλκοολικό άρρωστο είναι μεγάλης σπουδαιότητας και χρήζει ιδιαίτερης προσοχής εξαιτίας της πολύπλευρης αιτιολογίας της νόσου που περιγράφηκε παραπάνω. Η κάθε περίπτωση πρέπει να αντιμετωπίζεται με ιδιαίτερο χειρισμό, γιατί η κάθε περίπτωση χρήζει διαφορετικών παρεμβάσεων.
Έτσι, εάν ο νοσηλευτής αντιληφθεί ότι ο αλκοολικός ασθενής αρνείται το πρόβλημα τότε θα πρέπει να γνωρίζει ότι αυτό σχετίζεται με:
-Το φόβο της ετικέτας του αλκοολικού.
-Το φόβο του Στερητικού Συνδρόμου.
-Την απειλή απώλειας του οινοπνεύματος όταν αυτό χρησιμοποιείται για ανακούφιση από το στρες.
Τα χαρακτηριστικά στοιχεία μιας τέτοιας κατάστασης είναι:
-Αρνηση γεγονότων, συμπερασμάτων, επιπτώσεων και συναισθημάτων σχετικά με την χρήση οινοπνεύματος και των συνεπειών της.
-Αρνηση να καταφύγει σε ιατρική βοήθεια.
-Έκφραση θυμού όταν αναφέρεται το ποτό ή οι συνέπειες του ποτού.
-Συνεχής χρήση οινοπνεύματος παρά τις αυξανόμενες βλαβερές συνέπειες και απώλειες εξαιτίας του ποτού.
Σκοπός του νοσηλευτή σε μία τέτοια περίπτωση είναι να βοηθήσει τον ασθενή να εκφράσει τα πραγματικά στοιχεία της χρήσης του οινοπνεύματος, να εκφράσει την εξάρτηση ή τον εθισμό του στο αλκοόλ, να παραδεχθεί την ανάγκη θεραπείας και τέλος να εκφράσει συναισθήματα (άγχος, φόβο, κλπ.) σε σχέση με την αποχή και την θεραπεία. Για να επιτευχθούν τα παραπάνω οι νοσηλευτικές παρεμβάσεις είναι οι παρακάτω:
-Εκτίμηση του επιπέδου ή βαθμού άρνησης γιατί η άρνηση είναι σύμπτωμα της ασθένειας και μπορεί να είναι ήπια ή εκσεσημασμένη κατά την εξέλιξη του αλκοολισμού.
-Λεπτομερής εξέταση του ασθενούς για χρήση οινοπνεύματος. Δεν πρέπει ποτέ να ενισχυθεί η άρνηση του ασθενούς με την αποδοχή ψευδών ή εκλογικευτικών δηλώσεων γιατί η άρνηση μπορεί να ενισχυθεί από την αποφυγή του νοσηλευτή ανοικτής και ειλικρινούς συζήτησης για την χρήση οινοπνεύματος.
-Παρουσίαση συγκεκριμένων πληροφοριών για το οινόπνευμα, για τον αλκοολισμό και την οικογενειακή διαταραχή. Ενθάρρυνση για ερωτήσεις και συζήτηση γιατί η ενημέρωση για την ασθένεια και τη θεραπεία είναι κρίσιμο τμήμα της ανάρρωσης.
-Εμπλοκή της οικογένειας στην ενημέρωση του ασθενούς (ή και ξεχωριστά αν η οικογένεια είναι εχθρική προς τον ασθενή), γιατί η οικογένεια και οι φίλοι μπορεί να εξακολουθούν να χρησιμοποιούν την άμυνα της άρνησης και να χρειάζονται μια βάση γνώσεων για τη δική τους ανάρρωση.
-Συνεργασία με τα άλλα μέλη της ψυχιατρικής ομάδας στον προγραμματισμό κατάλληλης θεραπείας του ασθενούς, γιατί μια προσέγγιση πολλών ειδικοτήτων είναι καλύτερη στην δουλειά με εθισμένους ασθενείς, καθώς η συνεχιζόμενη άρνηση είναι δύσκολη, και παρατηρείται ακόμη και στο νοσηλευτικό προσωπικό.
-Παρουσίαση επιλογών στους ασθενείς και την οικογένεια τους (συμπεριλαμβανομένης μιας συνάντησης με την τοπική ομάδα των Ανώνυμων Αλκοολικών, αν υπάρχει στην περιοχή).
Στο σημείο αυτό, πρέπει να τονίσουμε ότι στην προσπάθεια να κρύψουν ή να αρνηθούν το πρόβλημα τα μη-αλκοολικά μέλη της οικογένειας επιλέγουν τη χρήση των μηχανισμών άμυνας του εγώ.
Εάν ο νοσηλευτής αντιληφθεί ότι ο αλκοολισμός είναι αποτέλεσμα αμυντικής αντιμετώπισης, τότε πρέπει να γνωρίζει ότι αυτού του είδους ο αλκοολισμός σχετίζεται με τον αλκοολισμό ή την εξάρτηση/εθισμό σε άλλη ουσία οικείων προσώπων:
-Γονιό ή γονείς
-Σύζυγο
-Γιο ή κόρη
Τα χαρακτηριστικά στοιχεία μιας τέτοιας κατάστασης είναι:
-Αρνηση προφανών οικογενειακών προβλημάτων.
-Δυσκολία δημιουργίας /διατήρησης στενών σχέσεων.
-Υπερευαισθησία στην κριτική.
-Προβολή της ενοχής/ ευθύνης.
-Εκλογίκευση των αποτυχιών και ανάγκη να είναι τέλειος.
-Απόρριψη συμβουλών/ απόσυρση από τη βοήθεια.
-Υπεροχή ή ακαμψία στη στάση προς τους άλλους.
Σκοπός του νοσηλευτή σε μια τέτοια περίπτωση είναι ο ασθενής να εκφράσει λεκτικά το οικογενειακό πρόβλημα είτε αυτό αφορά σε οινόπνευμα ή σε άλλη ουσία. Να εκφράσει τα δικά του συναισθήματα για αυτό το θέμα. Τέλος να καταλάβει το δικό του ασυνείδητο ρόλο ως συνεξαρτώμενου και να εκφράσει την ανάγκη του για θεραπεία. Οι απαιτούμενες νοσηλευτικές παρεμβάσεις είναι:
-Εκτίμηση της αμυντικής αντιμετώπισης και προέλευσης του προβλήματος, γιατί η ύπαρξη της συνεξάρτησης πρέπει να εξακριβωθεί και να γίνει η κατάλληλη παραπομπή.
-Καταγραφή του γενεογράμματος της οικογένειας και εξέταση για τη χρήση/ κατάχρηση οινοπνεύματος/ ναρκωτικών, γιατί η χρήση οινοπνεύματος και άλλων ουσιών στις περασμένες και παρούσες γενιές εκτιμώνται και παρουσιάζονται στον ασθενή.
-Ενημέρωση για την έννοια της συνεξάρτησης. Εξακρίβωση της συνεξαρτώμενης συμπεριφοράς, γιατί η επίγνωση της συμπεριφοράς του ατόμου το βοηθά να επιδιώξει πιο υγιείς συμπεριφορές.
-Ενημέρωση για τις έννοιες της διεκδιτικότητας και της επικοινωνίας (πχ χρησιμοποιώντας δηλώσεις «εγώ»), γιατί το να ξέρει πώς να επικοινωνεί με τους άλλους μειώνει τη χρήση μη-παραγωγικών, αμυντικών αντιμετωπίσεων και θέτει τη βάση για καλές σχέσεις.
-Παραπομπή σε συμβουλευτική της συνεξάτρησης και/ ή σε ομάδες Ενηλίκων Παιδιών Αλκοολικών, αν υπάρχουν, γιατί η θεραπεία και η συνεχής φροντίδα είναι απαραίτητες για την προσωπική ανάπτυξη και την ανάρρωση.
Τέλος, εάν ο νοσηλευτής αντιληφθεί ότι ο αλκοολισμός είναι αποτέλεσμα Αναποτελεσματικής Οικογενειακής Αντιμετώπισης, τότε πρέπει να γνωρίζει ότι το φαινόμενο σχετίζεται με το οικογενειακό σύνδρομο αλκοολισμού με άκαμπτους ρόλους και απορρέουσες συμπεριφορές.
Τα χαρακτηριστικά στοιχεία μιας τέτοιας κατάστασης είναι:
-Υπολειτουργικό , χημικά εξαρτώμενο άτομο.
-Υπολειτουργικός σύντροφος.
-Περιορισμένοι τρόποι επικοινωνίας μεταξύ των μελών.
-Παραμέληση των παιδιών.
-Αρνηση των συναισθημάτων (θυμού, άγχους, αναπάρκειας, φόβου, λύπης, μοναξιάς και έντασης).
-Διακοπή των συνηθειών, προγραμμάτων και κοινωνικών επαφών.
Οι σκοποί του νοσηλευτή σε αυτή την περίπτωση προσανατολίζονται με στόχο όλα ή μερικά οικογενειακά μέλη να εκφράσουν λεκτικά τα συναισθήματα και τις ανησυχίες τους, να αρχίσουν να επικοινωνούν ανοιχτά ο ένας με τον άλλο, να καταλάβουν τις συμπεριφορές ρόλων ως μία «οικογενειακή ασθένεια», να σχεδιάσουν και να εφαρμόσουν «την οικογενειακή παρέμβαση», να επιδιώξουν την ευελιξία στους ρόλους, κανόνες και τις λήψεις αποφάσεων και τέλος να αξιοποιήσουν τις κατάλληλες υπηρεσίες (Ανώνυμοι Αλκοολικοί, οικογενειακή θεραπεία κλπ.). Για να επιτευχθούν τα παραπάνω οι νοσηλευτικές παρεμβάσεις πρέπει να περιλαμβάνουν:
-Εκτίμηση των οικογενειακών δυναμικών (ρόλους, κανόνες, βαθμό δυσχέρειας αντιμετώπισης), γιατί η δυναμική της οικογένειας καθορίζει τον τύπο, τον βαθμό και την αμεσότητα της αναγκαίας βοήθειας.
-Απαγόρευση σωματικής βίας, κακοποίηση ή παραμέλησης παιδιού, γιατί η άμεση απομάκρυνση μπορεί να ενδείκνυται σε μερικές περιπτώσεις.
-Εκπαίδευση/ συμβουλευτική για το οικογενειακό σύνδρομο αλκοολισμού (ρόλους, συμπεριφορές κλπ.), γιατί η γνώση της δυναμικής και των ορισμών που απαντώνται τυπικά σε αυτό το πρόβλημα είναι ζωτικής σημασίας.
-Παραπομπή σε εξειδικευμένο κλινικό για θεραπεία εθισμού/ οικογένειας.
-Παραπομπή στους Ανώνυμους αλκοολικούς ή άλλες υπηρεσίες απεξάρτησης, γιατί αυτές οι υπηρεσίες αντιπροσωπεύουν υποστηρικτικά συστήματα για μακροχρόνια διαδικασία ανάρρωσης.
-Μετάδοση του θεραπευτικού μηνύματος στην οικογένεια πως ούτε προκάλεσαν τον αλκοολισμό, ούτε είναι υπεύθυνοι για την θεραπεία του, γιατί τα οικογενειακά μέλη συχνά αισθάνονται υπεύθυνα, ιδιαίτερα τα παιδιά. Το αλκοολικό μέλος συνήθως ενισχύει αυτή την εντύπωση, ότι δηλαδή φταίνε οι άλλοι.
-Αν το αλκοολικό μέλος εισαχθεί για εσωτερική θεραπεία, ενημέρωση των άλλων μελών της οικογένειας σχετικά με τα αρχικά στάδια της ανάρρωσης, τους ρόλους τους κλπ. Γιατί οι πληροφορίες ενθαρρύνουν την οικογένεια να ενεργεί με πρωτοβουλία και όχι αντιδραστικά και να αποφεύγει τις συμπεριφορές που διευκολύνουν τον αλκοολισμό.
Σήμερα γνωρίζουμε ότι ο αλκοολισμός είναι ασθένεια και όχι ηθική κατάπτωση ή αμαρτία. Η θεραπεία του αλκοολισμού είναι μακρά και δύσκολη για τους ασθενείς, την οικογένεια τους και τους ίδιους ακόμη τους θεραπευτές γι’ αυτό η θεραπεία πρέπει να ταιριάζει τόσο με τις ανάγκες του ασθενούς και της οικογένειας, όσο και με τους πόρους, ασφάλεια υγείας κλπ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Skinner, R. “Σφραγισμένες εντολές” στην οικογένεια. Από: Οικογενειακές υποθέσεις: Ένας οδηγός για καλύτερες και υγιέστερες ανθρώπινες σχέσεις. Αθήνα, Ελληνικά γράμματα, 1998.
Pages C., Ψυχοθεραπεία και πολυπλοκότητα. Αθήνα, Παπαζήσης, 1996.
Sandler C., Αναλυόμενος και Αναλυτής: η ανάπτυξη των ψυχαναλυτικών εννοιών. Αθήνα, Απόπειρα, 1991.
Γιωσαφάτ Μ., Ο κύκλος ζωής της οικογένειας και η ανάπτυξη του παιδιού. Από: Σύγχρονα θέματα παιδοψυχιατρικής: Ανάπτυξη. Αθήνα, Καστανιώτης, 1986.
Γρηγορίου Γ., Γκολοβόδα Α., Καλαμβοκίδου Α, Παππά Κ., 10ο Ευρωπαϊκό Συνέδριο για την Επανένταξη και την Πολιτική για τα Ναρκωτικά, 10-14 Μαΐου 2005, Χερσόνησος.
ΕΚΤΕΠΝ: Ετήσια έκθεση των Ναρκωτικών στην Ελλάδα 2002-2003 Έρευνα Πανεπ. Ινστιτούτο Υγιεινής Περιοδικό ¨Αλκοόλ, Κατάχρηση και εξάρτηση», 2004 Harvard Medical School, Πασχαλίδης.
Καλαμβοκίδου Α., Κουφοκώτσιος Αν., Παππά Κ., «Γυνσίκα και Εξάρτηση, μια άλλη όψη του ιδίου νομίσματος», 3η Πανελλαδική Συνάντηση Φορέων για την Πρόληψη των Εξαρτησιογόνων Ουσιών», Θεσσαλονίκη 12-15/11/1997.
Κοκκέβη Α., Τερζίδου Μ., Πολιτικού Κ., Στεφανής Κ. (2000) Η χρήση ουσιών στο Μαθητικό Πληθυσμό στην Ελλάδα.
Σακελλαρόπουλος Π., Εγχειρίδιο Ψυχιατρικής Ενηλίκων, Τόμος Α’, Αθήνα. Λίτσας, 1994.
Τσιάντης Γ., Μανωλόπουλος Σ., «Σύγχρονα θέματα παιδοψυχιατρικής» 1989, Τόμος 3ος . Καστανιώτης.
Χριστοδούλου Γ.Ν., Ψυχιατρική: Τόμος 2ος . Αθήνα, Βήτα Medical arts, 2000.

ΔΕΙΤΕ ΤΟ ΝΕΟ ΤΑΛΑΝΤΟ

ΑΦΙΕΡΩΜΑ ΣΤΟ 1ο ΝΕΚΡΟΤΑΦΕΙΟ ΤΗΣ ΛΑΡΙΣΑΣ

Κατηγορίες

Επιλογές

Newsletters

Εγγραφείτε για τα για ενημερωτικά δελτία μας(newsletters)!

Newsletters Απλό κείμενοHTML Μήνυμα e-mail

ΔΕΙΤΕ ΤΟ ΝΕΟ ΤΑΛΑΝΤΟ

ΑΦΙΕΡΩΜΑ ΣΤΟ 1ο ΝΕΚΡΟΤΑΦΕΙΟ ΤΗΣ ΛΑΡΙΣΑΣ

Κατηγορίες

Επιλογές

Newsletters

Τα νέα της Μητρόπολης

Τάλαντο

Επιούσιος

Σύγκριση χαρακτηριστικού